Aanvraag formulier hulpverlening Gegevens Aanvrager / Organisatie * Adres Aanvrager * Postcode * Plaats * Naam Contactpersoon * Telefoonnummer * Email Contactpersoon * Factuuradres ( indien anders) Postcode Factuuradres Plaats Factuuradres Email Factuuradres ( indien anders) Is uw Evenement Commercieel * Wel commercieel Niet commercieel Wordt er Drank / Drugs gebruik verwacht * Wel gebruik Drank / Drugs Geen gebruik Drank / Drugs Totaal aantal Hulpverleners Het aantal hulpverleners wordt bepaald door de evenementenvergunning, onderhevig aan de Veldnorm Evenementenzorg 1 hulpverlener 2 hulpverleners 3 hulpverleners 4 hulpverleners 5 hulpverleners 6 hulpverleners > 6 hulpverleners Waarvan Hulpverleners Cat. 2 1 hulpverlener Cat. 2 2 hulpverleners Cat. 2 3 hulpverleners Cat. 2 4 hulpverleners Cat. 2 5 hulpverleners Cat. 2 6 hulpverleners Cat. 2 > 6 hulpverleners Cat. 2 Aantal Hulpverleners AZADI 1 hulpverlener AZADI 2 hulpverleners AZADI 3 hulpverleners AZADI 4 hulpverleners AZADI 5 hulpverleners AZADI 6 hulpverleners AZADI >6 hulpverleners AZADI Korte omschrijving Evenement * Datum Evenement * Bij meerdere data kan dit bij overige worden aangegeven MM DD JJJJ Locatie Evenement * Aanvangstijd * Uur Minuut Seconde AM PM Eindtijd * Uur Minuut Seconde AM PM Meldpunt voor Hulpverleners Doelgroep Evenement * Verwacht aantal deelnemers * Faciliteiten : EHBO ruimte aanwezig Ruimte voor EHBO tent aanwezig AED aanwezig Stromend water aanwezig Elektriciteit aanwezig Catering wordt verzorgd Aanwezige Communicatie middelen Overige Eventuele bijzonderheden Nummer Evenementenvergunning Akkoordverklaring AVG * Ondergetekende geeft hierbij toestemming voor het opnemen en opslaan van bovengenoemde persoonsgegevens in de administratie van de EHBO-vereniging (artikel 2 lid 2 van het Privacyreglement) van EHBO vereniging St. Jan. Bedankt voor uw aanvraag.
