Cursus inschrijfformulier

Cursus
--SELECTEER CURSUS--basiscursus EHBO €185,- euroHerhaling EHAK €25,- euro (niet leden)Reanimatie €45,- euroSport en Wandelletsels €100,- euro voor leden, €120,- euro voor niet ledenStop de bloeding €10,- euro voor leden, €45,- euro voor niet leden (alleen mogelijk wanneer in bezit van een geldig ehbo diploma)

Voornaam

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum
[date* geboortedatum placeholder "jjjj-mm-dd" class:form-control]

Adres

Postcode

Woonplaats

Emailadres

Telefoonnummer

Mobielnummer

Opmerkingen

Indien betaald door werkgever

Werkgever
[text werkgever placeholder "anders nvt" class:form-control]

Adres werkgever
[text adreswerkgever placeholder "anders nvt" class:form-control]

Postcode werkgever
[text postcodewerkgever placeholder "anders nvt" class:form-control]

Plaats werkgever
[text plaatswerkgever placeholder "anders nvt" class:form-control]

Ondergetekende geeft hierbij toestemming voor het opnemen, verwerken en opslaan van bovengenoemde persoonsgegevens in de ledenadministratie van de EHBO-vereniging (artikel 2 lid 2 van het Privacyreglement van EHBO-vereniging St. Jan